Plata pe performanţă

Ministerul Sănătăţii doreşte plata pe perfomanţă în sistemul medical, lucru menţionat în nenumărate comunicate de presă şi emisiuni televizate. Şi medicii de familie doresc sa fie plătiţi pe performanţă. Să analizăm împreună cum a decis Ministerul Sănătăţii să realizeze acest deziderat.

Din Contractul cadru 2010 aflăm că programul de lucru este de 5 ore/zi în medie la cabinet.

Să analizăm şi ordinul 44/2010 privind programarea pacienţilor în cabinetele medicilor de familie şi ambulatoriul de specialitate.
Art 5, lit a ... timpul mediu/consultaţie este de 15 minute; ...

Ceea ce, la o durată obligatorie de 15 minute/consultaţie înseamnă maxim 100 de consultaţii/săptămână decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. CNAS oferă medicului de familie 4,5 RON/consultaţie (patru lei şi cincizeci de bani). Lunar, rezultă o plată maximă pentru consultaţii de 1800 RON. De reţinut că aceasta este suma maximă care poate fi obţinută de la CNAS pentru consultaţii, indiferent de performanţa medicului. De asemenea, nu este asigurată o plată minimă, de exemplu pentru lunile de vară, când numărul pacienţilor care solicită servicii medicale este foarte mult redus.

Să analizăm împreuna şi noile norme de aplicare ale Contractului cadru 2010.

Capitolul 3, lit H: Consultaţii la domiciliul pacientului - maxim 5/săptămână/medic.
Anexa 2, art 1: consultaţie la domiciliu - 15 puncte

1 punct este 0,9 lei, deci pentru o consultaţie la domiciliu, CNAS plăteşte medicului de familie 13,5 lei (treisprezece lei şi cincizeci de bani). De menţionat că nu există nici o menţiune despre costul deplasării pentru consultaţia la domiciliu.

Ceea ce înseamnă că, din toate consultaţiile la domiciliul pacientului, se pot obţine maxim 270 lei lunar, dacă acestea sunt solicitate de pacienţi.

Adunăm consultaţii la cabinet şi consultaţii la domiciliu şi rezultă, maxim lunar, dacă pacienţii solicită aceste consultaţii, 1800 + 270 = 2070 lei, brut, venituri ale cabinetului din contractul cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Desigur, în afara de plata pe consultaţii sau pe performanţă cum o numeşte Ministerul Sănătăţii, contractul prevede şi plata capitaţiei (aşa zisa "plată pentru listă"). În fapt, această plată este pentru anumite servicii acordate acestor pacienţi, care nu se consideră consultaţii şi nu se plătesc ca atare. Despre ce servicii este vorba ? Vaccinări, examinări efectuate regulat bebeluşilor până la vârsta de 18 luni, examinări efectuate gravidelor lunar, eliberarea certificatelor de concediu medical, consilierea si educaţia medicală pentru adulţi şi pentru tinerele mame, controalele medicale periodice şi monitorizarea pacienţilor cronici. De menţionat că în anul 2009 controalele medicale periodice au fost incluse în această listă, până atunci ele fiind plătite separat. Acelaşi lucru se va întâmpla şi în 2010, noul contract prevăzând introducerea în această listă a vaccinărilor, examinărilor bebeluşilor şi a gravidelor, care erau, de asemenea, plătite separat. Aşa au înţeles CNAS şi ministerul să facă economii.

Să vedem cât reprezintă această plată. Din declaraţiile preşedintelui CNAS, dl. Lucian Duţă, numărul mediu de pacienţi pe lista medicilor de familie este de 1885. Plata se face în funcţie de vârsta pacienţilor. Dacă apreciem o structură a listei de 10% copii între 0 şi 3 ani, 60% între 4 şi 59 de ani şi 30% peste 60 de ani, rezultă o plată pentru pacienţii înscrişi de 5423 lei lunar (în medie 2,87 lei/pacient ). Aceasta este o medie pentru o listă de 1885 pacienţi. Noul contract prevede că nu se plătesc mai mult de 2200 de pacienţi. Însă există foarte mulţi medici care au pe listă doar 1000 de pacienţi, nefiind mai mulţi pacienţi în satul în care au cabinetul, de exemplu. Pentru o listă de doar 1000 de pacienţi, dacă luăm media de 2,87 lei/pacient, rezultă o plată de doar 2870 lei, brut, venituri ale cabinetului.

Venit total pentru 1000 de pacienţi, maxim posibil de consultaţii: 4940 lei
Venit total pentru 1885 de pacienţi, maxim posibil de consultaţii: 6493 lei

Un cabinet are angajată obligatoriu, prin contracul cu CNAS, o asistentă medicală pentru 1000 de pacienţi. Costurile unui cabinet pentru o asistentă sunt de 1600 - 3600 lei, în funcţie de studiile asistentei, vechimea în muncă, existând un minim impus de legea salarizării pe ramură sanitară. Pentru autorizaţia de funcţionare, este obligatorie angajarea unei firme de curăţenie sau a unei îngrijitoare. În funcţie de locaţia cabinetului (într-un fost dispensar cu mai multe cabinete sau un cabinet unic), costurile pot varia între 300 şi 1200 lei. Foarte multe cabinete necesită şi un contabil şi un informatician sau registrator medical, costurile pentru aceştia fiind de aproximativ 2000 lei. Total costuri salariale: 1900 - 6800 lei pentru personalul angajat de un cabinet. Pe lângă costurile salariale, cabinetul are costuri de funcţionare, ca orice firmă. Acestea sunt variabile, în funcţie de mulţi factori, dar este greu de crezut că pot fi mai mici de 2000 lei. O descriere a costurilor de funcţionare la nivelul anului 2008 poate fi văzută în anexa unui memoriu al Societăţii Naţionale a Medicilor de Familie.

La urmă, banii medicului. Salariul unui medic specialist angajat în mediul bugetar, conform grilei de salarizare pe ramură sanitară, nu poate fi mai mic de 1500 lei net. Desigur, în cazul unui cabinet privat, aşa cum sunt cabinetele medicilor de familie, nu poate fi garantat venitul minim al medicului-patron, la care se adaugă oricum plata directă a taxelor şi impozitelor, ca în cazul oricărui liber profesionist. "Salariul" medicului de familie nu este deci garantat, poate şi să nu existe, în funcţie de cheltuielile cabinetului.

La finalul anului fiscal, impozitul pe profit. Dar dacă în loc de profit, există foarte multe datorii, preiau ministerul şi CNAS datoriile cabinetelor atât de bine finanţate, plătite pe performanţă ?

CNAS continuă să dezinformeze

În emisiunea News Magazine din 2 aprilie 2010, ora 10:30, reprezentanta Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, dr. Adina Geană, a declarat că Normele de aplicare ale contractului cadru există de ieri pe siteul CNAS, sugerând că totul decurge normal şi că medicii de familie boicotează activitatea. Se observă o tendinţă îngrijorătoare a reprezentanţilor CNAS de a denatura adevărul. Prin vizitarea paginii CNAS se poate observa cu uşurinţă că normele de aplicare au fost publicate abia pe 2 aprilie 2010, conform datei automate ataşate de site, deşi este menţionat în cuprinsul articolului că ar fi fost "actualizat la 01.04.2010". Încercarea de dezinformare şi manipulare poate fi verificată şi prin accesarea proprietăţilor documentului (File>Properties>Description) unde se vede data la care a fost creat documentul: 02.04.2010 ora 08:32.

În continuare, reprezentanţii CNAS nu par să înţeleagă un simplu argument juridic: era datoria CNAS să anunţe din timp forma finală a Contractului cadru şi a Normelor precum şi perioada de semnare a prelungirii vechiului contract sau de semnare a noului contract, astfel încât la 1 aprilie să fi existat contract semnat între CNAS şi medicii de familie. Nu se pot antedata contracte şi nu se poate lucra fără contract, cu semnarea ulterioară. Este ilegal. Se poate observa pe toate siteurile CNAS si filiale că nu a existat nici o invitaţie anterior datei de 1 aprilie, nu exista nici acum şi, în plus, forma finala a contractului şi normelor a fost publicată abia pe 31.03.2010, respectiv 02.04.2010.