Spital privat, asigurare de stat

Declarația făcută ieri de Ministrul Sănătății, dl. Eugen Nicolăescu, a stârnit deja reacții vehemente. Ministrul a anunțat că are în vedere ca de la 1 martie spitalele private să nu mai poată încheia contract cu casele de asigurări sociale de sănătate (CNAS), având astfel acces la fondurile "publice" din FNUASS.

"Cineva care îşi dezvoltă o afacere privată nu şi-o face pe banul public. Când îşi gândeşte business plan-ul respectiv, ca să-şi facă investiţia, se gândeşte ce venituri are din ceea ce poate el, nu din ceea ce fură de la stat sau din ceea ce încearcă să obţină prin trafic de influenţă - sau poate printr-o competiţie foarte serioasă şi foarte deschisă, ceea ce mă îndoiesc. Deci, în acest moment, decizia noastră este clară: sectorul public trăieşte din banul public; sectorul privat trăieşte din banul privat." a declarat Ministrul Sănătății, citat de Jurnalul.ro.

Ministrul Nicolăescu are curajul să ridice în spațiul public o temă pe care alți factori de decizie din Sănătate s-au făcut că nu o văd. Concurența neloială pe care serviciile medicale private o fac serviciilor medicale publice. Așa cum am arătat în alte articole de pe blog (Înscrie-te la medicul de familie Mall-Medical !, Analize și consultații "gratuite", "cu discount 60%" !), spitalele și centrele medicale private își fac publicitate și atrag clienții-pacienți folosindu-se de "gratuitățile" oferite de fapt de casa de asigurări sociale de sănătate.

Gratuitățile sunt însă parțiale. Dacă într-un unitate medicală publică taxarea suplimentară a pacientului asigurat este interzisă prin lege, unitățile medicale private taxează suplimentar clienții-pacienți sub pretextul "La privat se plătește totul. Se oferă o reducere dacă ești asigurat și ai bilet de trimitere de la medicul de familie." Serviciile raportate și decontate de spitalele si centrele private prin casele de asigurări sunt prea puțin verificate de CNAS, deși sistemul informatic extrem de complex și cuprinzător SIUI ar putea permite aceste verificări.

Vlad Mixich vorbește în editorialul de astăzi despre toaletele curate și asistentele zâmbitoare din spitalele private, omitând abil câteva lucruri evidente. Spitalul privat își permite să aibă toalete curate și asistente bine plătite și zâmbitoare pentru că pe lângă banii decontați de la asigurările de stat spitalul privat taxează suplimentar clientul-pacient, cu chitanță, în mod legal. Spitalul public nu are voie să taxeze suplimentar pacientul, cu chitanță, iar acei bani sa-i poată investi în curățenia toaletelor și plata angajaților. Spitalul public este limitat de legislație să arate ca un spital privat. Mai este limitat și de corupție și manageri adesea dezinteresați sau incompetenți. Însă ce manager competent acceptă să lucreze într-un spital public pe salariul de bugetar din sistemul sanitar ?

Și alte persoane publice și-au manifestat opinia astăzi referitor la planurile Ministerului, printre care Cristian Ghinea și Cristian Preda. Ambii aduc în discuție concurența loială, în opinia lor, care ar trebui să fie permisă între public și privat. C. Ghinea chiar insistă, sfătuind pe Ministru: "Dom`le, încurajează-le pe alea private. Vezi ce vor ca să presteze mai ieftin, ca să ajungă să se opereze toată lumea acolo. Lasă liberă concurența între stat și privat pentru banii noștri, scopul tău e să ajuți contribuabilii, nu să ajuți spitalele de stat." Care concurență liberă și loială ? Atât Mixich cât și Ghinea aduc în discuție șpaga din spitalele publice vs. taxa cu chitanță din spitalele private uitând din nou abil să menționeze că șpaga este opțională, în timp ce taxa este obligatorie. Sau că spitalul privat își refuză direct și fără negociere clientul-pacient care nu are bani de taxă, chiar daca este asigurat la stat, în timp ce spitalul public nu are voie prin lege să refuze nici un pacient, asigurat sau neasigurat, chiar dacă acest lucru îl face să depășească bugetul primit de la asigurarea de stat.

Este ciudat cum jurnaliștii și formatorii de opinie uită atunci când reacționează la o astfel de declarație că în România cei mai mulți pacienți sunt copii, vârstnici și în general persoane cu venituri mult sub salariul mediu pe economie, care nu pot plăti taxele de spitalizare cerute de spitalele private. În timp ce persoanele care se adresează spitalelor și centrelor private sunt foarte puține, chiar și în condițiile în care, în ultimii ani, aceste unități au avut contract cu casa de asigurări.

Update: A doua zi de comentarii pe marginea declarațiilor venite din partea ministerului a adus câteva opinii echilibrate, cum este cea a lui Cristi Rogozanu. Care pune o întrebare ce atinge esența problemei din spatele deciziei ministeriale: "Vrem sănătate bună pentru puţini sau ceva sănătate pentru toţi?"

La o săptămână după anunț ministrul Nicolăescu răspunde timp de o oră tuturor întrebărilor în emisiunea lui Victor Ciutacu. Înregistrarea emisiunii aici și articolul jurnalistului aici.

Noul an si noul contract...

Din pacate, noul an nu aduce liniște pentru medicii de familie și pentru pacienți, ci din nou probleme. În Monitorul Oficial a fost publicat Contractul-Cadru pentru anii 2011-2012. Prima noutate este cea legată de durată - doi ani în loc de unul. În teorie, un lucru bun, pentru ca se asigură continuitate. În practică, durata extinsă aduce numai deservicii, pentru ca noul contract este în defavoarea pacienților și a medicilor și de "beneficiile" sale ne vom bucura fără drept de protest timp de doi ani, dacă va fi acceptat și semnat în forma actuală.

La o primă citire, noile probleme sunt:

- medicii vor trebui sa se încadreze într-un plafon de medicamente, similar celui existent pe vremuri la farmacii;

- finanțarea cabinetelor scade pentru al treilea an consecutiv;

Vă amintiți cozile de la farmacii din trecut ? Drumurile de la o farmacie la alta, poate măcar una mai avea bani de medicamente gratuite și compensate ? Imaginați-vă cum va fi dacă medicii vor fi obligați să decidă ei cui să dea medicamente, ca să ajungă pentru toată lumea. CNAS va face probabil în curând precizări, din birourile directorilor, că plafonul este doar orientativ, nu limitează cu nimic activitatea, dar îi mai poate crede cineva ? Ce rost are plafonul, dacă nu vor exista controale și dacă scopul nu este limitarea prescrierilor ? Frauda, atât de des invocată de CNAS dar niciodată dovedită, și frecvent contrazisă cu dovezi pe aces blog și în presă, poate fi deja oprită cu ajutorul SIUI și a raportărilor electronice pe care le fac farmaciile de foarte mulți ani.

De ce oare durează atât de mult eliberarea unei rețete la farmacie ? Pentru ca farmacia trebuie sa raporteze în format electronic toate informațiile de pe rețete: CNP-ul pacientului, codul de parafa al medicului, medicamentele prescrise. Controlul exista ! Plafonul nu are alt rost decât acela al "economiei", făcută cu prețul sănătății pacienților și cu mana medicilor obligați de CNAS să nu-și mai respecte jurământul și să devină contabili ai casei de asigurări. Medicii s-au opus și anul trecut plafonului de medicamente.

Cealaltă problemă, a finanțării, apare prin schimbarea modului în care se plătesc banii unui cabinet. Continuă să scadă, pentru al doilea an, banii primiți în funcție de numărul de pacienți înscriși, pentru serviciile preventive acordate acestora (vaccinări, controale, screening și altele), și se promite că vor fi mai mulți bani pentru consultațiile bolnavilor acuți și cronici. Scăderea este deci sigură, creșterea doar o promisiune. Și, așa cum am mai explicat, numărul de consultații este limitat, deci care este rostul acestei modificări ? Alte economii pentru CNAS ? Unde este beneficiul pacienților ? Cum își vor asigura plata cheltuielilor cabinetului medicii care au mai puțini pacienți, și deci nici așa multe consultații pe zi ? Cum sunt răsplătiți medicii cu mulți pacienți, foarte solicitați, care au și 40 de consultații pe zi, dar sunt plătiți doar pentru 20 ?

Cseke Attila nu știe ce semnează ?

Ministrul Sănătății, Cseke Attila, a declarat pentru Evenimentul Zilei "Nu vreau să fiu înţeles greşit, dar medicii de familie trebuie să le acorde pacienţilor mai multe servicii medicale, mai multe tratamente la domiciliul bolnavului, îngrijiri la domiciliu pre şi postspitaliceşti, şi atunci aceştia cu siguranţă nu se vor adresa ambulanţei sau spitalului de urgenţă când apare o problemă. (...) Dacă vor fi efectuate servicii medicale poate să existe o creştere a veniturilor pentru medicii de familie în anii următori. ".

Un alt articol din această săptămână arată că medicii de familie din județul Arad au efectuat peste 1,3 milioane de servicii (consultații) în primele 8 luni ale anului 2010, pentru 430.000 de pacienți. Din aceste cifre reies, în medie, 3 consultații pentru fiecare pacient în cele 8 luni.

Domnul ministru este prost informat ? Nu cunoaște aceste date despre activitatea medicilor de familie ? Probabil că nu știe nici că în contractul cadru, care poartă și semnatura sa, există o limită de 20 de consultații la cabinet pe zi care pot fi acordate de medicii de familie și de o singură consultație la domiciliu pe zi.

În plus, tratamentele și îngrijirile la domiciliu sunt furnizate, în baza aceluiași contract cadru care poartă și semnătura domnului ministru, de către firme de îngrijiri la domiciliu. Presa semnala în urmă cu două luni că fondurile cu această destinație sunt insuficiente.

În afară de toate aceste detalii care i-au scăpat domnului ministru Cseke Attila, ar mai fi de menționat unul singur: pacienții se adresează ambulanței și unităților de primiri urgențe pentru servicii de urgență, nu pentru tratamente și îngrijiri la domiciliu.

CNAS recunoaște că pacientul 21 există

În urmă cu câteva luni, CNAS reclama prin intermediul Știrilor Pro TV taxele ilegale pe care le-ar fi perceput medicii de familie pacientului 21, despre care directorul CNAS, Adina Geană, susținea pentru Mediafax că nu există. În același reportaj se menționa că medicii nici măcar nu le dau pacienților taxați rețete compensate sau bilete de trimitere, cum ar fi legal.

Iată că în proiectul contractului cadru pentru anul 2011 CNAS a decis să menționeze pentru a doua oară ceea ce deja era stipulat în contract, de data aceasta într-un articol distinct, și anume că taxele sunt perfect legale. În același articol CNAS a decis și că pacienții taxați nu au dreptul la rețete compensate și bilete de trimitere.

Art 16, f) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate; În aceste situaţii furnizorii de servicii medicale nu eliberează bilete de trimitere sau prescripţii medicale utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate si decontate de casele de asigurari de sanatate.

Motivația acestor modificări este, conform CNAS, "gestionarea eficientă şi în concordanţă cu reglementările legale în vigoare a fondurilor cu destinaţie servicii medicale, medicamnete şi dispozitive medicale."

Proiectul contractului cadru 2011 poate fi consultat aici.

Ce este diferit în noul contract-cadru ?

Ce este diferit faţă de anii trecuţi în contractul încheiat anul acesta între cabinetele medicilor de familie şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în baza căruia pacienţii pot beneficia de servicii medicale decontate din Fondul de Naţional de Asigurări Sociale de Sănătate, adică servicii pentru care nu trebuie să plătească în plus (până când se va introduce coplata) ?

În primul rând trebuie menţionat că acest contract a fost şi este în continuare unul de prestări servicii, cabinetul medicului de familie (şi toate celelalate ramuri sanitare care încheie contracte)fiind numit chiar furnizor de servicii medicale. Este clar deci că vorbim despre plata furnizorului, a cabinetului, nu despre salariul medicului de familie şi nu despre un contract de muncă între medic şi Stat sau Casă.

Şi spitalele sunt numite tot furnizori de servicii medicale iar managerul spitalului este cel care are grijă să fie îndeplinite obligaţiile contractuale şi cel care administrează fondurile spitalului primite ca plată pe contractul de prestări servicii încheiat cu casa de asigurări. Diferenţa este că, în cazul spitalelor, medicii din spital sunt angajaţi ai spitalelor, cu contract de muncă şi trebuie să respecte fişa postului şi cerinţele managerului, care respectă cerinţele contractului.

Principala modificare pentru contractele medicilor de familie este introducerea noţiunii de serviciu-consultaţie şi schimbarea raportului prin care se efectuează plata. Până în 2010, cabinetele primeau 90% din plată pentru numărul de pacienţi înscrişi (numită plată per capita), şi doar 10% pentru numărul de servicii efectuate acestor pacienţi (adică plată per serviciu). Consultaţiile nu erau plătite distinct, fiind incluse în cei 90%, astfel încât era indiferent dacă un cabinet oferea pe zi 5 sau 50 de consultaţii pacienţilor. Distinct erau plătite doar cele 10% servicii, adică vaccinările, controalele anuale (examen de bilanţ) şi lunare (sugari, gravide), depistarea bolilor endemice, TBC, vizitele la domiciliu.

Noul contract prevede o modificare a raportului 90% per capita - 10% per serviciu în 70% per capita - 30% per serviciu-consultaţie. Beneficiul este că 30% din plată este acum acordată pentru consultaţiile efective care sunt acordate de cabinet, numită acum plata per serviciu-consultaţie, astfel încât un cabinet care acordă mai multe consultaţii este plătit mai bine - plata pe performanţă. Medicii de familie au fost de acord cu aceste modificări încă de anul trecut, când CNAS a propus acest lucru şi au existat consultări în acest sens. Cabinetul primeşte 5 lei pentru un serviciu-consultaţie.

Ceea ce medicii de familie au aflat abia pe 31 martie seara, pe surse, deoarece pe pagina CNAS nu s-a publicat nimic până pe 1 aprilie, a fost că serviciile care erau incluse în anii precedenţi în per serviciu, adică vaccinările, controalele, depistarea bolilor endemice, nu sunt considerate serviciu-consultaţie şi deci nu sunt plătite distinct, plata lor fiind inclusă în cei 70% per capita. Decizia CNAS este cel puţin ciudată, având în vedere că în definiţia medicinei de familie apare prevenţia, adică exact vaccinările, controalele, care reprezintă un număr considerabil din consultaţiile acordate de medicii de familie. A fost acceptată însă şi această modificare, considerându-se că sunt plătite pauşal, în cei 70%, la fel ca şi consilierea privind factorii de risc, educaţia medico-sanitară, anti-drog. Pentru un sugar, care necesită 7 controale pe an, dintre care 2 la domiciliu şi 4 vaccinări, cabinetul primeste 50 lei/an.

Care sunt însă consultaţiile-serviciu plătite prin contract ? Consultaţiile iniţiale şi, după caz, de control pentru bolile acute, intercurente, cronice programabile şi urgenţe care pot fi rezolvate de medicul de familie. Se mai plătesc consultaţiile acordate o data la trei luni pentru anumite boli cronice (din anexa 39a a normelor) şi câte o consultaţie la domiciliu, în medie, pe zi. Dar numărul este limitat pe zi la 20-28 de consultaţii, în funcţie de programul cabinetului, de 5 sau 7 ore, deoarece consultaţia trebuie să aibă o durată medie de 15 minute, conform unui ordin în vigoare. Deci poate fi vorba doar despre plata pe perfomanţă maximă, stabilită de CNAS.

O altă noutate, nemenţionată nici de Ministerul Sănătăţii nici de CNAS, în calitatea lor de elaboratori ai contractului şi actelor normative, este că din serviciile decontate au fost eliminate şi adeverinţele necesare înscrierii în colectivitate, adică avizele epidemiologice pentru gradiniţă şi cele pentru orele de sport, solicitate de şcoli. Nu a fost menţionat în presă nici că refuzul pacientului de a se programa, în situaţia în care numărul de 20-28 de consultaţii decontate este acoperit deja de pacienţi programaţi, duce la plata consultaţiei, aceasta fiind în afara contractului cu CNAS, deci în regim privat.

Contractul-cadru 2010 pentru toţi furnizorii de servicii medicale, normele de aplicare ale contractului, modificările aduse normelor prin negocierile cu medicii de familie şi medicii din ambulatorul de specialitate precum şi instrucţiunile de aplicare a contractului furnizate pe 15 aprilie pot fi consultate pe pagina CNAS.

Susţinere

Asociaţia Naţională pentru Protecţia Pacienţilor susţine protestul medicilor de familie, a declarat dl. Vasile Barbu, reprezentantul ANPP.

Şi Colegiul Medicilor din România şi-a manifestat sprijinul faţă de medicii de familie, printr-un comunicat de presă în care condamnă "modalitatea pompieristica si neprofesionista prin care Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, impreuna cu Ministerul Sanatatii au creat un focar conflicual in sistemul sanitar romanesc". Comunicatul mai arată că "CMR este alaturi de medicii de familie in sustinerea cauzei lor, inclusiv in ceea ce priveste protectia pacientilor. Atat medicii de familie, cat si pacientii nu trebuie sa plateasca pentru inadvertentele legislative si balbaielile MS si a CNAS."

După 6 ore de negocieri la sediul Ministerului Sănătăţii, între reprezentanţii medicilor de familie, cei ai Ministerului Sănătăţii şi cei ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, nu s-a ajuns la un acord, urmând ca în cursul zilei de miercuri să urmeze o nouă rundă de negocieri în care se vor stabili detaliile tehnice. Pe parcursul negocierilor, medicii de familie au protestat marţi în faţa Ministerului Sănătăţii într-un mod inedit, iar miercuri va avea loc un alt protest inedit în Piaţa Revoluţiei, unde sute de medici din mai multe judeţe ale ţării vor acorda consultaţii gratuite în corturile amplasate în piaţă, cu ocazia Zilei Mondiale a Sănătăţii.

Cezar Corâci: Contractul este ilegal !

Într-o intervenţie la emisiunea Realitatea de la 14, dl Cezar Corâci, preşedintele UGIR-1903 şi reprezentant al patronatelor în Consiliul de Administrare al CNAS, a luat apărarea medicilor de familie, declarând că prezentarea excepţiilor în cazul veniturilor cabinetelor medicilor de familie de către CNAS şi televiziuni este o manipulare şi că acest contract pe care medicii de familie refuză să-l semneze este un contract ilegal, normele de aplicare ale acestuia nefiind prezentate spre consultare Consiliului de Administrare al CNAS.

Dr. Doina Mihăilă, reprezentanta medicilor de familie, a sintetizat o parte din prevederile noului contract, cu care medicii de familie nu sunt de acord:
- plafon la medicamente prescrise pacienţilor la medicul de familie
- limitarea numărului de consultaţii pe zi la 20, peste acest număr pacienţii fiind nevoiţi să plătească
- limitarea numărului de pacienţi la un medic, deci o parte din pacienţi vor trebui să îşi caute medic nou

Alte noi prevederi ale contractului:
- limitarea la 3 consultaţii/an pentru o boală
- plata avizelor epidemiologice pentru gradiniţă, necesare după fiecare vacanţă şcolară
- durata medie a consultaţiei de 15 minute

Noul contract prevede, în doar 16 pagini, 39 de obligaţii, 22 penalităţi, 36 de situaţii în care se reziliază contractul, 13 situaţii de încetare a contractului cu casa.

Dr. Doina Mihăilă a mai precizat că medicii de familie vor continua să consulte pacienţii gratuit şi voluntar şi în zilele ce urmează şi vor prescrie reţete simple, iar pacienţii au posibilitatea de a cere CNAS decontarea chitanţelor de la farmacie.

Plata pe performanţă

Ministerul Sănătăţii doreşte plata pe perfomanţă în sistemul medical, lucru menţionat în nenumărate comunicate de presă şi emisiuni televizate. Şi medicii de familie doresc sa fie plătiţi pe performanţă. Să analizăm împreună cum a decis Ministerul Sănătăţii să realizeze acest deziderat.

Din Contractul cadru 2010 aflăm că programul de lucru este de 5 ore/zi în medie la cabinet.

Să analizăm şi ordinul 44/2010 privind programarea pacienţilor în cabinetele medicilor de familie şi ambulatoriul de specialitate.
Art 5, lit a ... timpul mediu/consultaţie este de 15 minute; ...

Ceea ce, la o durată obligatorie de 15 minute/consultaţie înseamnă maxim 100 de consultaţii/săptămână decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. CNAS oferă medicului de familie 4,5 RON/consultaţie (patru lei şi cincizeci de bani). Lunar, rezultă o plată maximă pentru consultaţii de 1800 RON. De reţinut că aceasta este suma maximă care poate fi obţinută de la CNAS pentru consultaţii, indiferent de performanţa medicului. De asemenea, nu este asigurată o plată minimă, de exemplu pentru lunile de vară, când numărul pacienţilor care solicită servicii medicale este foarte mult redus.

Să analizăm împreuna şi noile norme de aplicare ale Contractului cadru 2010.

Capitolul 3, lit H: Consultaţii la domiciliul pacientului - maxim 5/săptămână/medic.
Anexa 2, art 1: consultaţie la domiciliu - 15 puncte

1 punct este 0,9 lei, deci pentru o consultaţie la domiciliu, CNAS plăteşte medicului de familie 13,5 lei (treisprezece lei şi cincizeci de bani). De menţionat că nu există nici o menţiune despre costul deplasării pentru consultaţia la domiciliu.

Ceea ce înseamnă că, din toate consultaţiile la domiciliul pacientului, se pot obţine maxim 270 lei lunar, dacă acestea sunt solicitate de pacienţi.

Adunăm consultaţii la cabinet şi consultaţii la domiciliu şi rezultă, maxim lunar, dacă pacienţii solicită aceste consultaţii, 1800 + 270 = 2070 lei, brut, venituri ale cabinetului din contractul cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Desigur, în afara de plata pe consultaţii sau pe performanţă cum o numeşte Ministerul Sănătăţii, contractul prevede şi plata capitaţiei (aşa zisa "plată pentru listă"). În fapt, această plată este pentru anumite servicii acordate acestor pacienţi, care nu se consideră consultaţii şi nu se plătesc ca atare. Despre ce servicii este vorba ? Vaccinări, examinări efectuate regulat bebeluşilor până la vârsta de 18 luni, examinări efectuate gravidelor lunar, eliberarea certificatelor de concediu medical, consilierea si educaţia medicală pentru adulţi şi pentru tinerele mame, controalele medicale periodice şi monitorizarea pacienţilor cronici. De menţionat că în anul 2009 controalele medicale periodice au fost incluse în această listă, până atunci ele fiind plătite separat. Acelaşi lucru se va întâmpla şi în 2010, noul contract prevăzând introducerea în această listă a vaccinărilor, examinărilor bebeluşilor şi a gravidelor, care erau, de asemenea, plătite separat. Aşa au înţeles CNAS şi ministerul să facă economii.

Să vedem cât reprezintă această plată. Din declaraţiile preşedintelui CNAS, dl. Lucian Duţă, numărul mediu de pacienţi pe lista medicilor de familie este de 1885. Plata se face în funcţie de vârsta pacienţilor. Dacă apreciem o structură a listei de 10% copii între 0 şi 3 ani, 60% între 4 şi 59 de ani şi 30% peste 60 de ani, rezultă o plată pentru pacienţii înscrişi de 5423 lei lunar (în medie 2,87 lei/pacient ). Aceasta este o medie pentru o listă de 1885 pacienţi. Noul contract prevede că nu se plătesc mai mult de 2200 de pacienţi. Însă există foarte mulţi medici care au pe listă doar 1000 de pacienţi, nefiind mai mulţi pacienţi în satul în care au cabinetul, de exemplu. Pentru o listă de doar 1000 de pacienţi, dacă luăm media de 2,87 lei/pacient, rezultă o plată de doar 2870 lei, brut, venituri ale cabinetului.

Venit total pentru 1000 de pacienţi, maxim posibil de consultaţii: 4940 lei
Venit total pentru 1885 de pacienţi, maxim posibil de consultaţii: 6493 lei

Un cabinet are angajată obligatoriu, prin contracul cu CNAS, o asistentă medicală pentru 1000 de pacienţi. Costurile unui cabinet pentru o asistentă sunt de 1600 - 3600 lei, în funcţie de studiile asistentei, vechimea în muncă, existând un minim impus de legea salarizării pe ramură sanitară. Pentru autorizaţia de funcţionare, este obligatorie angajarea unei firme de curăţenie sau a unei îngrijitoare. În funcţie de locaţia cabinetului (într-un fost dispensar cu mai multe cabinete sau un cabinet unic), costurile pot varia între 300 şi 1200 lei. Foarte multe cabinete necesită şi un contabil şi un informatician sau registrator medical, costurile pentru aceştia fiind de aproximativ 2000 lei. Total costuri salariale: 1900 - 6800 lei pentru personalul angajat de un cabinet. Pe lângă costurile salariale, cabinetul are costuri de funcţionare, ca orice firmă. Acestea sunt variabile, în funcţie de mulţi factori, dar este greu de crezut că pot fi mai mici de 2000 lei. O descriere a costurilor de funcţionare la nivelul anului 2008 poate fi văzută în anexa unui memoriu al Societăţii Naţionale a Medicilor de Familie.

La urmă, banii medicului. Salariul unui medic specialist angajat în mediul bugetar, conform grilei de salarizare pe ramură sanitară, nu poate fi mai mic de 1500 lei net. Desigur, în cazul unui cabinet privat, aşa cum sunt cabinetele medicilor de familie, nu poate fi garantat venitul minim al medicului-patron, la care se adaugă oricum plata directă a taxelor şi impozitelor, ca în cazul oricărui liber profesionist. "Salariul" medicului de familie nu este deci garantat, poate şi să nu existe, în funcţie de cheltuielile cabinetului.

La finalul anului fiscal, impozitul pe profit. Dar dacă în loc de profit, există foarte multe datorii, preiau ministerul şi CNAS datoriile cabinetelor atât de bine finanţate, plătite pe performanţă ?

CNAS continuă să dezinformeze

În emisiunea News Magazine din 2 aprilie 2010, ora 10:30, reprezentanta Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, dr. Adina Geană, a declarat că Normele de aplicare ale contractului cadru există de ieri pe siteul CNAS, sugerând că totul decurge normal şi că medicii de familie boicotează activitatea. Se observă o tendinţă îngrijorătoare a reprezentanţilor CNAS de a denatura adevărul. Prin vizitarea paginii CNAS se poate observa cu uşurinţă că normele de aplicare au fost publicate abia pe 2 aprilie 2010, conform datei automate ataşate de site, deşi este menţionat în cuprinsul articolului că ar fi fost "actualizat la 01.04.2010". Încercarea de dezinformare şi manipulare poate fi verificată şi prin accesarea proprietăţilor documentului (File>Properties>Description) unde se vede data la care a fost creat documentul: 02.04.2010 ora 08:32.

În continuare, reprezentanţii CNAS nu par să înţeleagă un simplu argument juridic: era datoria CNAS să anunţe din timp forma finală a Contractului cadru şi a Normelor precum şi perioada de semnare a prelungirii vechiului contract sau de semnare a noului contract, astfel încât la 1 aprilie să fi existat contract semnat între CNAS şi medicii de familie. Nu se pot antedata contracte şi nu se poate lucra fără contract, cu semnarea ulterioară. Este ilegal. Se poate observa pe toate siteurile CNAS si filiale că nu a existat nici o invitaţie anterior datei de 1 aprilie, nu exista nici acum şi, în plus, forma finala a contractului şi normelor a fost publicată abia pe 31.03.2010, respectiv 02.04.2010.

Dezinformările Casei de Asigurări

În cadrul Telejurnalului de la TVR 1 din 1 aprilie, dr. Dorin Ionescu, reprezentantul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a declarat: "ieri [n.n. 31 martie 2010] a fost votat noul Contract Cadru şi normele de aplicare ale acestuia şi publicat în Monitorul Oficial. Deci, cadrul legislativ există. Mai mult decât atât, Casa Naţională s-a preocupat şi a dat un ordin intern de a se prelungi vechile contracte bazându-ne pe noile norme legislative în aşa fel încât asistenţa sanitară din România să nu sufere în nici un fel."

Moderatorul a remarcat că există un vid legislativ însă dr. Dorin Ionescu, reprezentantul CNAS, a declarat că "vid legislativ atâta timp cât există lege în vigoare nu putem sa afirmăm."
La observaţia dr. Dorin Gabor, reprezentantul Societăţii Naţionale a Medicilor de Familie, că nu se poate prelungi vechiul contract care a expirat ieri, timp de o luna, suprapus peste noul contract, care intră în vigoare la 1 aprilie, dr. Dorin Ionescu (CNAS) a declarat "există cadru legal, există modalităţi de rezolvare, totul este să existe voinţă de a se întâmpla acest lucru... şi să existe preocupare pentru nevoia de sănătate a pacientului."

Ulterior, la observaţia dr. Dorin Gabor că "din punct de vedere juridic este incorect ce aţi făcut", dr. Dorin Ionescu, reprezentantul Casei de Asigurări, a declarat: "daca discutăm juridic este una, dacă discutăm de nevoia de îngrijiri, noi am asigurat accesul la îngrijiri"

Ce se poate înţelege oare din declaraţiile reprezentantului Casei de Asigurări ? Oare că situaţia creată în exclusivitate din vina Casei de Asigurări şi a Ministerului Sănătăţii este, într-adevăr, incorectă din punct de vedere juridic, dar singura soluţie găsită de CNAS si Minister ca să rezolve rapid "boacăna" creată ? Iar prin "modalităţi de rezolvare" şi "voinţă" oare reprezentantul CNAS, dr. Dorin Ionescu, sugerează că medicii de familie ar putea, dacă ar dori, să "rezolve" situaţia creată, prin acordarea de reţete compensate şi restul activitităţilor prevăzute în contract, pentru câteva zile, până la semnarea noului contract sau a prelungirii vechiului contract ? Oare chiar asta să fi lăsat să se înţeleagă reprezentantul CNAS, dr. Dorin Ionescu ???

De menţionat că la ora 23:59, în ziua de 31 martie 2010 nu exista nici o invitaţie din partea CNAS de semnare a contractelor noi sau prelungirilor de contract. Ordinul intern CNAS de prelungire a contractelor a fost anunţat pe paginile caselor de asigurări judeţene abia în jurul prânzului pe 1 aprilie 2010. Medicii de familie au fost prezenţi în cabinete încă de la ora 8 dimineaţa în cabinete dar s-au aflat în imposibilitatea de a elibera reţete. Chiar dacă ordinul intern CNAS a fost primit la ora prânzului, medicii de familie nu puteau prescrie reţete în ideea semnării unui contract în zilele următoare, acest lucru fiind ilegal. Contractele intră în vigoare de la data semnării şi nu se pot antedata. Deci medicii de familie nu vor putea reveni la activitatea normală, în relaţie cu CNAS, decât după data semnării contractelor, de către fiecare din cei 11500 de medici de familie. Lipsa contractului nou şi a organizării semnării contractului nou este în exclusivitate vina Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi a Ministerului Sănătăţii.

Presa, comunicatele si adevărul...

Televiziunile de ştiri au primit încă de ieri seară informaţii despre lipsa contractului cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), începând cu 1 aprilie 2010, şi ce înseamnă asta, adică poziţia neplăcută în care se află toţi furnizorii de servicii medicale din România, aflaţi în relaţie cu CNAS, faţă de pacienţi. Astăzi, 1 aprilie, deşi reprezentanţii medicilor de familie au stat la dispoziţia televiziunilor toată dimineaţa, la televizor nu s-a văzut decât greva şoferilor RATB. O problemă locală, a bucureştenilor care utilizează transportul în comun, primează ca audienţă în faţa unei probleme naţionale, a tuturor pacienţilor şi furnizorilor de servicii medicale. Abia la ora 13 au fost transmise 10 minute din conferinţa de presă a reprezentanţilor medicilor de familie, apoi s-a revenit la problema mult mai de interes a transportului public bucureştean. Medicii români aproape s-au obişnuit cu lipsa de respect şi de interes arătată de guvernanţii români. Se pare că vor trebui să se obişnuiască şi cu lipsa de interes dată de presă ? Fac rating doar presupusele erori medicale, cauzate de cele mai multe ori de prapastia în care a căzut sistemul medical ? Când se încearcă redresarea sistemului, nu mai este de interes ? Demne de apreciat sunt presa scrisă (online) şi agenţiile de presă care au preluat ştirea.

Ce nu a fost timp să se explice astăzi la televizor:

Fără contract cu CNAS, farmaciile nu pot elibera medicamente compensate şi gratuite prescrise pe 1 aprilie, medicii de familie nu pot prescrie reţete compensate şi gratuite, bilete de trimitere sau concedii medicale. Nu este o problemă de voinţă, este vorba de lipsa unui contract şi de anumite obligaţii legale.

Medicul care semnează acte în baza unui contact care nu există poate fi tras la răspundere din punct de vedere legal. Ceea ce, mai ales în această perioadă de criză, este mai mult o certitudine decât o posibilitate. CNAS a penalizat medicii de familie pentru "abateri" mai puţin grave, cum ar fi raportarea incompletă sau prescrierea medicamentelor sau prescrierea analizelor sau chiar acordarea de servicii medicale unor pacienţi aparent neasiguraţi.

De menţionat că, dacă citiţi cu atenţie cele patru articole, veţi observa că în realitate, toate problemele imputate medicilor au fost cauzate de o lipsă de cooperare şi de comunicare din partea CNAS, dacă nu chiar de nerespectarea obligaţiilor CNAS. De exemplu, în cazul prescrierii medicamentelor şi analizelor, problema a fost că listele de medicamente şi analize şi protocoalele de prescriere sunt veşnic anunţate în noaptea dinante ca ele să intre în vigoare. Şi asta în cel mai fericit caz ! De multe ori listele au fost anunţate de CNAS chiar în ziua în care ele intrau în vigoare sau după această zi ! Un astfel de caz a dus la decesul Dr. Dan Velcelean în 2008, care a fost înjunghiat de un pacient pentru că nu a putut să îi prescrie o reţetă, neştiind ce medicamente sunt pe listă în acea zi. În cazul acordării de servicii pacienţilor presupus neasiguraţi, problema este repezentată de Sistemul Informatic Unic Integrat, prin care se realizează raportarea serviciilor medicale către CNAS şi care informează medicul dacă pacientul este asigurat sau nu. Sistemul nu este complet funcţional, medicii şi pacienţii reclamă lunar la CNAS faptul că pacienţi pensionari apar că ar fi salariaţi, salariaţi apar ca studenţi şi foarte mulţi pacienţi asiguraţi apar ca neasiguraţi din cauza unor erori sau întârzieri în actualizarea datelor, din vina CNAS şi a celorlalte instituţii (case de pensii, angajatori, universităţi etc.). Medicii de familie de la Arad au acordat servicii medicale unor pacienţi care apăreau în sistem ca fiind asiguraţi, au fost plătite serviciile de CNAS iar peste câteva luni CNAS a cerut banii înapoi, susţinând că, de fapt, pacienţii erau neasiguraţi.

Fiind date toate aceste situaţii, cum pot CNAS şi Ministerul Sănătăţii să pretindă ca medicii de familie să aibă activitate normală, cu promisiunea că se va semna o prelungire a contractului care a expirat pe 31 martie 2010 ? Realitatea este că astăzi, 1 aprilie 2010, medicii de familie nu mai sunt în relaţie contractuală cu CNAS, deci nu mai pot semna nici un act decontat de CNAS. Iar această situaţie se va menţine pînă la semnarea prelungirii sau a noului contract, din vina CNAS şi a Ministerului Sănătăţii, care nu au invitat medicii să semneze noul contract sau prelungirea vechiului contract, înaintea expirării vechiului contract. Nu se poate lucra "în alb" sau "pe datorie", nu când CNAS a demonstrat de nenumărate ori în trecut că penalizează medicii de familie, pentru orice abatare, reală sau interpretată cu rea-voinţă.

Problemele legate de viitorul contract, modul cum a fost elaborat, atitudinea CNAS şi MS, ignorarea şi chiar abuzul de bună credinţă manifestat fată de reprezentanţii medicilor de familie, scăderea finanţării pentru medicii de familie cu 40% (adăugată celei de 30% de anul trecut, care deja a falimentat unele cabinete) sunt probleme la fel de grave dar secundare în această zi. Problema astăzi este că medicii de familie nu pot lucra în baza unui contract care nu mai există, până la data semnării unui nou contract. Din acest moment, cabinetele de medicina familiei sunt cabinete care funcţionează în regim exclusiv privat, în care consultaţiile se plătesc şi se pot prescrie doar reţete simple, ca în orice alt centru medical privat. Medicii de familie au decis să nu taxeze consultaţiile pentru moment, înţelegând situaţia neaşteptată în care se află pacienţii şi dorind să le asigure acestora accesul la asistenţa medicală primară.

Fara contract CNAS pe 1 aprilie 2010 !

Contractele dintre medicii de familie si Casa Naţională de Asigurări de Sănătate expiră la data de 31 martie 2010. Până la această dată, casele judeţene şi casa municipiului Bucureşti nu au contactat medicii de familie în vederea semnării unui nou contract, care ar intra in vigoare de la 1 aprilie 2010. Astfel, mâine, 1 aprilie 2010, medicii de familie se vor afla în afara contractului cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, deci nu vor putea elibera reţete compensate, gratuite, bilete de trimitere şi nici concedii medicale. Această situaţie a fost creată exclusiv din vina Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, care nu a elaborat nici până la această oră noile contracte.

Rămâne la alegerea fiecărui medic de familie dacă va oferi servicii medicale începând de la 1 aprilie, contra-cost sau nu, însă nu se vor putea elibera decât reţete simple, care necesită achitarea integrală în farmacie.

Legislatie: Normele contractului cadru pe anul 2009

Pe siteul CNAS au aparut Normele de aplicare ale contractului cadru pe anul 2009, publicate in Monitorul Oficial.

Acestea contin modificarile cerute la negocieri de catre reprezentantii medicilor de familie, Societatea Nationala de Medicina Familiei si Patronatul National al Medicilor de Familie, prezente in protocolul incheiat cu Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.