Plata centrelor de permanență

Între anii 2008 și 2011 Ministerul Sănătății aloca pentru activitatea din centrele de permanență următoarele sume:
- medic de familie - 10 lei/oră de gardă
- cheltuieli administrative (inclusiv plata asistentei medicale) - 15 lei/oră de gardă

Din anul 2011, în urma unei modificări a legii, sumele au fost:
- medic de familie - 12,8 lei/oră de gardă
- asistentă medicală - minimum 8 lei/oră de gardă
- cheltuieli administrative - 6,4 lei/oră de gardă

Curtea de Conturi a României a semnalat în urma unui control la Casele Județene de Asigurări de Sănătate o discrepanță în legea valabilă în perioada 2008-2011 - deși în modelul de Borderou centralizator, publicat în Monitorul Oficial al României, în baza căruia se efectuau plățile figura valoarea de 15 lei/oră de gardă pentru cheltuielile administrative, Curtea de Conturi a apreciat că de fapt această valoare ar fi trebuit să fie 5 lei/oră de gardă.

Motivul ?

Art. 47. - (1) Valoarea de referinţă a tarifului orar pentru medicul specialist de medicină de familie este de 10 lei/oră.(2) Cabinetul de medicină de familie suportă şi cheltuieli de administrare şi funcţionare pentru centrul de permanenţă fix, inclusiv cheltuieli cu personalul angajat, altul decât medici, situaţie în care tariful orar prevăzut la alin. (1) se majorează cu 50% pentru fiecare medic de familie care îşi desfăşoară activitatea în centrul de permanenţă.

Prevederea de mai sus a fost interpretată de inspectorii Curții de Conturi în sensul că din suma de 10 lei se vor aloca doar 50%, adică 5 lei, pentru cheltuielile administrative. Concluzia raportului a fost că diferența de 10 lei plătită greșit trebuie recuperată.

Sumele au fost plătite în anii 2008-2011 de CJAS medicilor de familie care au fost de gardă în centrele de permanență în afara programului de lucru de la cabinet, adică noaptea și în weekenduri. La rândul lor, medicii au folosit banii primiți pentru cheltuielile administrative, adică salariile asistentelor medicale, ale îngrijitoarei centrului, cheltuielile de întreținere și pentru consumabilele medicale. Plus taxe și contibuții.

CJAS au început să trimită în această perioadă notificări de plată medicilor, în valoare de 20.000 lei, 30.000 lei și mai mult, în funcție de orele de gardă efectuate de medicul respectiv în perioada 2008-2011.

O adunare simplă a sumelor dinainte și de după modificarea sumelor în anul 2011 arată foarte clar intenția legiuitorului, dincolo de neclaritățile din text:

- anii 2008-2011 - Total 25 lei/oră (10+15 lei)

- după anul 2011 - Total 27,2 lei/oră (12,8 + 8 + 6,4 lei)

O sumă de doar 5 lei pentru cheltuielile admininstrative ar fi fost în mod cert insuficientă. Nici inspectorii Curții de Conturi și nici instanța de judecată, unde CNAS a contestat raportul Curții, nu au văzut aceste aspecte.

Însă dincolo de adunări și interpretări, notificări și procese sau absurdul situației, poate fi inițiată o discuție privind valoarea muncii unui medic, a unei asistente medicale, sumele alocate pentru consumabile și alte cheltuieli, într-un regim de gardă de noapte și de weekend.

Adeverințe pentru grădiniță sau școală

Așa cum menționam într-unul din primele articole de pe blog, adeverințele și fișele solicitate de grădinițe, școli, licee, facultăți și orice alte instituții nu sunt acoperite de asigurările sociale de sănătate și necesită plata directă a persoanei care le solicită. Prețul acestor adeverințe este cel stabilit de fiecare unitate medicală sau medic, reprezentând un serviciu în regim privat.

Aceste informații au fost recent confirmate și de medicul-șef al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Dr. Marius Filip, pentru Mediafax.

"Orice adeverinţă care atestă starea de sănătate se plăteşte. Este vorba despre adeverinţă medicală sau aviz medical pentru grădiniţă, pentru şcoală, pentru tabără, pentru căsătorie, pentru şcoala de şoferi. În schimb, dacă este vorba despre un copil bolnav care are nevoie de investigaţii sau adeverinţă medicală, acestea sunt eliberate gratuit."

Dr. Marius Filip a acordat un interviu și pentru Radio România Actualități pe aceeași temă.

Ce înseamnă plata per capita (pe listă)

Ce înseamnă plata “per capita”, greșit denumită plată “pe listă”

Pe scurt, este un abonament, similar celui din sistemul medical privat, achitat însă de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, și nu direct de către pacient, cabinetelor de medicina familiei.

Cât costă abonamentul ?

În plata “per capita” cabinetului de medicina familiei i s-au plătit de către CNAS, în anul 2010, 2,7 lei/lună pentru fiecare pacient înscris, cu excepția sugarilor și vârstnicilor, pentru care CNAS a plătit 4,2 lei/lună.

Până în anul 2010, când a fost schimbat drastic contractul-cadru, în plata “per capita” erau incluse toate consultațiile oferite de medicul de familie. Altfel spus, un abonament care includea consultații nelimitate.

Ce include abonamentul ?

Din anul 2010, în plata “per capita”, deci în plata “abonamentului”, sunt incluse următoarele servicii și consultațiile aferente acestora:
o vaccinările copiilor și adulților
o examenele specifice ale gravidei (12 consultații pentru o sarcină)
o examenele specifice ale sugarului (9 consultații între 1-18 luni)
o examenul anual al pacienților
o controlul trimestrial al majorității pacienților cronici
o depistarea cazurilor noi de TBC, boli endemoepidemice
o consultațiile pentru urgențele medico-chirurgicale
o serviciile de consiliere pentru promovarea sănătății - educație medico-sanitară, consiliere pentru prevenirea și combaterea factorilor de risc, precum și consilierea antidrog
o serviciile de planificare familiala.
Restul consultațiilor au fost plătite de CNAS în anul 2010 prin plata “per serviciu”, însă limitate la 20 consultații/zi:
o consultație pentru boală acută sau cronică – 4,95 lei
o consultație pentru monitorizarea (evaluarea) anumitor boli cronice – 4,95 lei
o consultație la domiciliu – 13,5 lei

Până în anul 2010, în plata “per capita”, erau incluse toate consultațiile.
Câteva servicii medicale erau plătite de CNAS distinct (plata “per serviciu”):
o vaccinare (6 lei),
o examenele specifice ale gravidei (12 lei) și ale sugarului (9-22 lei),
o examen anual al pacienților (5 lei),
o control trimestrial al unor pacienți cronici - diabet, insuficiență cardiacă și AVC (5 lei),
o depistarea unui caz nou de TBC (30 lei) sau boli endemoepidemice (5 lei),
o consultații la domiciliu (15 lei),
o consultații pentru urgențe medico-chirurgicale (9 lei),
o serviciile de planificare familiala (5 lei).

Care sunt sumele totale plătite de CNAS cabinetelor de medicina familiei ?

Variază, în funcție de numărul de pacienți, de categoriile de vârstă, de cererea de consultații și de gradul profesional al medicului. Până la anularea sporurilor pentru mediul rural, variază și în funcție de aceste sporuri.

Până în anul 2010, pentru servicii, CNAS plătea în general o sumă între 500 și 1000 lei/cabinet, iar abonamentul “per capita”, pentru 1600 de pacienți (media pe țară), aproximativ 5000 lei lunar.

Din anul 2010, pentru servicii (consultații), CNAS plătește maximum 2349 lei (sumă aferentă pentru limita maximă impusă de 20 consultații/zi și o consultație la domiciliu/zi) și pentru abonamentul “per capita” maximum 7000 lei (sumă aferentă pentru numărul maxim de pacienți înscriși, 2200). În realitate însă, puține cabinete ating valorile maxime, media fiind 1500 lei pentru servicii (consultații) și 4000 lei pentru „per capita”.

Sumele efective în lei plătite cabinetelor pentru fiecare serviciu, consultație sau pacient, pe care vi le-am prezentat în acest document, rezultă în urma unor formule de calcul existente în Normele de aplicare ale Contractului-Cadru. Aceste formule au la baza
- un număr de puncte “per capita” (PC) aferent fiecărei categorii de vârstă și
- un număr de puncte “per serviciu” (PS) aferent tipurilor de consultații,
care se înmulțesc cu valorile în lei ale punctelor (valori hotărâte anual prin norme, de CNAS) pentru a obține suma efectivă plătită cabinetelor.

De exemplu:
• consultația la domiciliu are 15 puncte “per serviciu” aferente iar cea la cabinet 5,5
• în 2010 valoarea în lei a punctului “per serviciu” a fost de 0,9 lei
Deci consultația la domiciliu este plătită cabinetelor de medicina familiei cu 15*0,9 = 13,5 lei iar consultația la cabinet cu 5,5*0,9 = 4,95 lei

o pentru categoria de vârstă 4-59 ani sunt alocate anual 7,2 puncte “per capita”
o în 2010 valoarea în lei a punctului “per capita” a fost de 4,5 lei
Deci “abonamentul” plătit de CNAS cabinetului de medicina familiei, pentru un pacient cu vârsta între 4-59 ani, este de 7,2*4,5 = 32,4 lei anual, adică 2,7 lei lunar.

Surse:
http://www.cnas.ro/informatii-publice/valoarea-punctelor/valoarea-definitiva-a-punctului
http://www.cnas.ro/norme-contract-cadru/norme
http://www.cnas.ro/norme-contract-cadru/contract-cadru

Preluat din comunicatul de presă al Societății Naționale de Medicina Familiei din 12 februarie 2011.

UPDATE iunie 2011: Începând cu 1 iunie 2011, o parte din consultațiile din "abonamentul" per capita vor fi decontate de CNAS distinct, ca servicii (consultații), deoarece și plata aferentă per capita s-a diminuat în 2011.

Plata pe performanţă

Ministerul Sănătăţii doreşte plata pe perfomanţă în sistemul medical, lucru menţionat în nenumărate comunicate de presă şi emisiuni televizate. Şi medicii de familie doresc sa fie plătiţi pe performanţă. Să analizăm împreună cum a decis Ministerul Sănătăţii să realizeze acest deziderat.

Din Contractul cadru 2010 aflăm că programul de lucru este de 5 ore/zi în medie la cabinet.

Să analizăm şi ordinul 44/2010 privind programarea pacienţilor în cabinetele medicilor de familie şi ambulatoriul de specialitate.
Art 5, lit a ... timpul mediu/consultaţie este de 15 minute; ...

Ceea ce, la o durată obligatorie de 15 minute/consultaţie înseamnă maxim 100 de consultaţii/săptămână decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. CNAS oferă medicului de familie 4,5 RON/consultaţie (patru lei şi cincizeci de bani). Lunar, rezultă o plată maximă pentru consultaţii de 1800 RON. De reţinut că aceasta este suma maximă care poate fi obţinută de la CNAS pentru consultaţii, indiferent de performanţa medicului. De asemenea, nu este asigurată o plată minimă, de exemplu pentru lunile de vară, când numărul pacienţilor care solicită servicii medicale este foarte mult redus.

Să analizăm împreuna şi noile norme de aplicare ale Contractului cadru 2010.

Capitolul 3, lit H: Consultaţii la domiciliul pacientului - maxim 5/săptămână/medic.
Anexa 2, art 1: consultaţie la domiciliu - 15 puncte

1 punct este 0,9 lei, deci pentru o consultaţie la domiciliu, CNAS plăteşte medicului de familie 13,5 lei (treisprezece lei şi cincizeci de bani). De menţionat că nu există nici o menţiune despre costul deplasării pentru consultaţia la domiciliu.

Ceea ce înseamnă că, din toate consultaţiile la domiciliul pacientului, se pot obţine maxim 270 lei lunar, dacă acestea sunt solicitate de pacienţi.

Adunăm consultaţii la cabinet şi consultaţii la domiciliu şi rezultă, maxim lunar, dacă pacienţii solicită aceste consultaţii, 1800 + 270 = 2070 lei, brut, venituri ale cabinetului din contractul cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Desigur, în afara de plata pe consultaţii sau pe performanţă cum o numeşte Ministerul Sănătăţii, contractul prevede şi plata capitaţiei (aşa zisa "plată pentru listă"). În fapt, această plată este pentru anumite servicii acordate acestor pacienţi, care nu se consideră consultaţii şi nu se plătesc ca atare. Despre ce servicii este vorba ? Vaccinări, examinări efectuate regulat bebeluşilor până la vârsta de 18 luni, examinări efectuate gravidelor lunar, eliberarea certificatelor de concediu medical, consilierea si educaţia medicală pentru adulţi şi pentru tinerele mame, controalele medicale periodice şi monitorizarea pacienţilor cronici. De menţionat că în anul 2009 controalele medicale periodice au fost incluse în această listă, până atunci ele fiind plătite separat. Acelaşi lucru se va întâmpla şi în 2010, noul contract prevăzând introducerea în această listă a vaccinărilor, examinărilor bebeluşilor şi a gravidelor, care erau, de asemenea, plătite separat. Aşa au înţeles CNAS şi ministerul să facă economii.

Să vedem cât reprezintă această plată. Din declaraţiile preşedintelui CNAS, dl. Lucian Duţă, numărul mediu de pacienţi pe lista medicilor de familie este de 1885. Plata se face în funcţie de vârsta pacienţilor. Dacă apreciem o structură a listei de 10% copii între 0 şi 3 ani, 60% între 4 şi 59 de ani şi 30% peste 60 de ani, rezultă o plată pentru pacienţii înscrişi de 5423 lei lunar (în medie 2,87 lei/pacient ). Aceasta este o medie pentru o listă de 1885 pacienţi. Noul contract prevede că nu se plătesc mai mult de 2200 de pacienţi. Însă există foarte mulţi medici care au pe listă doar 1000 de pacienţi, nefiind mai mulţi pacienţi în satul în care au cabinetul, de exemplu. Pentru o listă de doar 1000 de pacienţi, dacă luăm media de 2,87 lei/pacient, rezultă o plată de doar 2870 lei, brut, venituri ale cabinetului.

Venit total pentru 1000 de pacienţi, maxim posibil de consultaţii: 4940 lei
Venit total pentru 1885 de pacienţi, maxim posibil de consultaţii: 6493 lei

Un cabinet are angajată obligatoriu, prin contracul cu CNAS, o asistentă medicală pentru 1000 de pacienţi. Costurile unui cabinet pentru o asistentă sunt de 1600 - 3600 lei, în funcţie de studiile asistentei, vechimea în muncă, existând un minim impus de legea salarizării pe ramură sanitară. Pentru autorizaţia de funcţionare, este obligatorie angajarea unei firme de curăţenie sau a unei îngrijitoare. În funcţie de locaţia cabinetului (într-un fost dispensar cu mai multe cabinete sau un cabinet unic), costurile pot varia între 300 şi 1200 lei. Foarte multe cabinete necesită şi un contabil şi un informatician sau registrator medical, costurile pentru aceştia fiind de aproximativ 2000 lei. Total costuri salariale: 1900 - 6800 lei pentru personalul angajat de un cabinet. Pe lângă costurile salariale, cabinetul are costuri de funcţionare, ca orice firmă. Acestea sunt variabile, în funcţie de mulţi factori, dar este greu de crezut că pot fi mai mici de 2000 lei. O descriere a costurilor de funcţionare la nivelul anului 2008 poate fi văzută în anexa unui memoriu al Societăţii Naţionale a Medicilor de Familie.

La urmă, banii medicului. Salariul unui medic specialist angajat în mediul bugetar, conform grilei de salarizare pe ramură sanitară, nu poate fi mai mic de 1500 lei net. Desigur, în cazul unui cabinet privat, aşa cum sunt cabinetele medicilor de familie, nu poate fi garantat venitul minim al medicului-patron, la care se adaugă oricum plata directă a taxelor şi impozitelor, ca în cazul oricărui liber profesionist. "Salariul" medicului de familie nu este deci garantat, poate şi să nu existe, în funcţie de cheltuielile cabinetului.

La finalul anului fiscal, impozitul pe profit. Dar dacă în loc de profit, există foarte multe datorii, preiau ministerul şi CNAS datoriile cabinetelor atât de bine finanţate, plătite pe performanţă ?

Coplata, reluată de Ministerul Sănătăţii

Proiectul referitor la coplata pentru serviciile medicale a fost reluat de către Ministerul Sănătăţii. Astăzi, 24 martie 2010, a fost emis un comunicat de presă referitor la coplată şi a fost afişat pe site proiectul legislativ. Le puteţi consulta pe siteul Ministerului Sănătăţii.

Coplata la medicul de familie va fi de 5 lei, conform ultimelor informaţii furnizate de Minister.

O analiză a proiectului a fost făcută de site-ul avocatnet.ro.

Ministrul Sănătăţii, Attila Cseke, despre medicii de familie

Printre priorităţile Ministerului Sănătăţii pentru anul 2010, noul ministru, Attila Cseke, a menţionat şi medicina de familie, ca punct de plecare în reformarea structurală a sistemului.

"Doresc să redăm medicului de familie demnitatea şi să-i dăm posibilitatea de a-şi exercita meseria, nu de a fi un funcţionar care completează reţete şi borderouri cum se întâmplă acum. Medicii de familie stau în prezent câte 2-3 zile la coadă pentru a depune dosare la casa de asigurări judeţeană, iar pacienţii lor nu au posibilitatea să îşi facă programare pentru consultaţie – stau la rândul lor la coadă pentru a intre în cabinet)"

Ministrul a atins şi subiectul plăţii la număr de pacienţi, îndelung criticat în ultimii ani.

"În anul 2010 se va regândi plata medicilor de familie per capita, adică în funcţie de numărul pacienţilor înscrişi pe liste. Medicul de familie va fi retribuit în funcţie de serviciul medical prestat pacientului."

Restructurarea modului de plată nu este o idee refuzată de medicii de familie, însă în condiţiile unei plăţi adecvate a serviciilor medicale prestate.

În acelaşi comunicat, au fost menţionate şi proiectul de call-center, informatizaerea şi introducerea cardului de asigurat, pentru care aşteptăm însă detalii.

Despre sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania

Sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania se bazeaza pe sistemul Bismark (german) care numara, printre altele, urmatoarele principii:

• cei care pot, platesc ingrijirea celor care nu au de unde (solidaritate)
• fiecare contribuie cu o cota egala din venituri si primeste aceeasi ingrijire (echitate)

Acest blog fiind unul de informare, nu vom face o analiza a sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania. Consideram insa ca inainte de a critica un intreg sistem si de a cere niste drepturi, cei care o fac trebuie sa fie bine informati asupra subiectului. Astfel, pentru o mai buna intelegere a sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania, va invitam sa cititi cateva articole:

CNAS: Scurt istoric al sistemului de asigurari de sanatate din Romania

CJAS Brasov: Ce este sistemul de asigurari de sanatate ? , Experienta europeana , Modele ale asigurarilor de sanatate

Hotnews: Bismark omorat la Bucuresti

Wikipedia: Healthcare in Germany

UNFPA: Populaţia şi dezvoltarea României – prognoze şi posibile soluţii

Presa: Tarifele clinicilor româneşti şi-au făcut operaţie de mărire ca în Vest

Capital: Tarifele clinicilor româneşti şi-au făcut operaţie de mărire ca în Vest

„Tendinţa de aliniere este puţin vizibilă în sectorul public dar mai evidentă în sectorul privat, întrucât în România în­că se practică preţuri care nu au şi o fundamentare economică“, crede Vasile Astărăstoae, preşedintele Colegiului Medicilor din România. „Din cauza preţurilor mici, pentru a fi competitiv, sectorul privat trebuie să se adapteze, iar singurul loc unde se pot reduce costurile este la plata personalului medical. Acest lucru face ca veniturile personalului să fie uneori de zece ori mai mici decât în UE“, mai spune el.

Situaţia nu este diferită nici în cazul cabinetelor stomatologice. „Preţurile practicate de CNAS sunt preţuri sociale, ele nu reflectă adevăratul cost al prestaţiilor stomatologice şi sunt nemodificate din anul 2002“, spune Augustin Mihai, preşedintele Colegiului Medicilor Dentişti din România. Deşi diferenţa dintre tarifele din România şi cele din alte ţări europene este încă mare, tendinţa de aliniere este evidentă."

Articol intreg

Mit - Transcrierea retetelor din sistemul privat

O completare la mitul legat de obligatia medicului de familie de a transcrie retetele prescrise de catre alti medici din sistemul de stat, aflati si ei in contract cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate:

Mit: "Medicul de familie are obligatia sa transcrie pe reteta compensata/gratuita medicamentele prescrise de medicul din sistemul privat."

FALS !

Am explicat in postarea anterioara de ce medicul de familie nu are dreptul sa transcrie retete prescrise de alti medici. In plus, atunci cand va adresati unui medic care va consulta intr-o clinica particulara sau in orice fel de unitate medicala privata, care nu are contract cu CNAS pentru furnizarea de servicii medicale (consultatii), veti fi nevoit sa platiti medicamentele prescrise. Medicul care nu are contract cu CNAS nu are dreptul sa prescrie retete compensate sau gratuite, acestea fiind suportate din fondurile de asigurari sociale de sanatate "de stat", administrate de CNAS. Si, repetam, medicul de familie nu are dreptul sa transcrie retete prescrise de alti medici.

Daca, totusi, medicul dvs. de familie a transcris retetele altor medici, a facut acest lucru din respect pentru dvs., din dorinta de a avea grija de sanatatea dvs. si de a nu va purta pe drumuri. In acest mod, medicul dvs. de familie s-a expus unor posibile penalizari (amenzi) din partea CNAS iar daca situatia se repeta se poate merge pana la anularea contractului cu CNAS.

Baza legala - Norme de aplicare ale contractului-cadru 2009, Anexa 3, Art. 7, alin. 10.

Mit - Transcrierea retetelor

Mit: "Du-te la medicul de familie sa-ti scrie medicamentele astea pe reteta compensata/gratuita."

FALS !

Medicul de familie nu va poate transcrie retete primite de la medicii din policlinici si spitale “de stat” (care sunt aflate in contract cu CNAS) sau private, riscand penalizari din partea CNAS care pot merge pana la anularea contractului cu CNAS. In contractul-cadru dintre CNAS si medicii de familie, spitale, policlinici de stat dar si in codul deontologic al Colegiului Medicilor din Romania (art. 81 - transferul de sarcini) este specificat ca medicul este responsabil pentru actul medical efectuat (act medical care incepe cu consultarea pacientului, continua cu stabilirea unui diagnostic si tratament si se finalizeaza prin prescrierea unei retete medicale) si trebuie sa finalizeze actul medical. Medicii din policlinicile si spitalele “de stat” sunt obligati deci, in baza contractului cu CNAS si a codului deontologic, sa va prescrie inclusiv reteta compensata sau gratuita, care finalizeaza actul medical.

In cazul in care tratamentul dvs. este cu o durata mai lunga de o luna, medicul din policlinica sau spitalul “de stat” va va prescrie reteta compensata sau gratuita pentru prima luna, la care va anexa o scrisoare medicala – formular unic (impus de Ordinul CNAS 315/2006 - Anexa 7) care sa contina numarul contractului cu CNAS, in baza careia medicul dvs. de familie are dreptul sa prescrie reteta compensata sau gratuita pentru urmatoarele luni de tratament. In acest caz nu este vorba despre o transcriere a unei retete date de un alt specialist, ci de o continuare a tratamentului stabilit de catre medicul de o anumita specialitate, alta decat medicina de familie, si comunicat catre medicul de familie prin intermediul scrisorii medicale - formular unic.

Daca, totusi, medicul dvs. de familie a transcris retetele altor medici, a facut acest lucru din respect pentru dvs., din dorinta de a avea grija de sanatatea dvs. si de a nu va purta pe drumuri. In acest mod, medicul dvs. de familie s-a expus unor posibile penalizari (amenzi) din partea CNAS iar daca situatia se repeta se poate merge pana la anularea contractului cu CNAS.

Baza legala - Norme de aplicare ale contractului-cadru 2009, Anexa 3, Art. 7, alin. 10.